روزنامه شرق
1400/05/05
بازآفرینی حکمت رستگاری در نظام سلامت
بازآفرینی حکمت رستگاری در نظام سلامت حمید بهلولی* دو سال گذشته شاید بدترین سال‌هایی بوده است که اینجانب در حدود 20 سال تجربه خویش در مدیریت نظام سلامت کشور شاهد بوده‌ام و البته قسمتی از آن به حوادث و شرایط طبیعی بازمی‌گردد که هر‌کدام به تنهایی بار سنگینی را بر نظام سلامت کشور تحمیل کرده است. حادثه سیل پرآسیب سال ۱۳۹۸ که استان‌های بسیاری را در کشور درگیر چالش‌های دامنه‌دار کرد تا زلزله در نقاط مختلف کشور و در نهایت پدیده سهمگین کرونا با هزاران نفر تلفات انسانی از اقشار مختلف و از جامعه پزشکی را می‌توان ذکر کرد. اگرچه کادر سلامت کشور خالصانه و با دست خالی، سینه به سینه این پدیده تاریخ‌شکن ایستادند، ولی ضعف مفرط نظری و عملی در مدیریت پرتنش حاکم بر وزارت بهداشت موجب داغدار‌شدن هزاران خانواده و شکستن گرده اقتصاد کشور و هزاران تأثیر مخرب با پنج پیک شکننده کرونا تا به حال شد و می‌رود که کشور را در حفره ناایمنی در جهان معاصر با دیوارهای مرئی (ترکیه) و نامرئی (محدودیت ارتباطات) اطراف آن قرار دهد. پاندمی کرونا پدیده‌ای بود که تنها از کهولت و ناتوانی نظام سیاست‌گذاری و مدیریت نظام سلامت کشور که برای سال‌ها بازسازی و به‌روزرسانی نشده بود، پرده‌برداری کرد و ضعف‌های نهفته نظام سلامت را در مقایسه با کشورهای مشابه در جهان با کسب نمره کمترین آمادگی، کمترین تاب‌آوری، کمترین پیشگیری مؤثر و کمترین پوشش واکسن کووید۱۹، آشکار کرد. اما باز این همه قصه نبود و نیست و اگرچه همه این مصائب می‌تواند آدمی را دلمرده و غم‌زده کند، اما باید دلایل عمیق‌تری را بر این سوگواری پیدا کرد. برای فهم این موضوع باید سفری به گذشته کنیم؛ آن روزهای نورانی با جوانانی مصمم و پرامید در همه عرصه‌های کشور. چه آنها که در سر چاه‌های نفت می‌جنگیدند تا صنعت نفت کشور را به استقلال فنی برسانند و چه آنها که در زیر پل‌های دارخوین شبانه آرایش می‌گرفتند تا شتاب تانک‌های دشمن به عمق استان خوزستان را کند کنند و چه آنها که در پهنه کوه‌های بلند غرب کشور با کومله می‌جنگیدند و چه آنها که روستا به روستا را برای ایجاد خانه‌های بهداشت و تشکیل شبکه بهداشت و درمان کشور می‌کاویدند و در زیر موشکباران دشمن نقشه‌های خویش را با پونس بر دیوارهای اتاق گسترش شبکه کشور می‌چسباندند و شب‌ها نیز همان‌جا می‌خوابیدند، همه یک هدف داشتند و آن هدف ماندگاری نظام نوپای مردم‌سالارانه‌ای بود که آمده بود بی‌عدالتی و فساد را ریشه‌کن کرده و کرامت و سلامت اجتماعی را هدیه جان مشتاقان سرزمینش کند. آرزویی که ریشه در خون دل صدها‌ساله مجاهدان وطن داشت و البته روحی اهورایی همه آنها را به هم پیوند می‌داد. در بین همه آنها، دنیاپرستی و آلودگی به تجملات و زیورآلات آن نقشی بازی نمی‌کرد و اعتقاد و باوری راست و قدسی، انرژی اجتماعی بزرگی را در رگ جان همه آنها می‌دواند و آن حکمت رستگاری امام خمینی بود. نظام شبکه سلامت کشور برخوردار از انرژی راهبرانه‌ای بود که ریشه در حکمت رستگاری امام داشت و البته مابقی نگاه‌های خلق‌گرایانه نیز در همان مسیر ارائه خدمات بهتر به همه آحاد اجتماع و خصوصا نیازمندان، این پویش و تلاش را تسهیل می‌کرد. حکمت رستگاری جایی برای فساد و خودخواهی باقی نمی‌گذاشت و ریشه‌های فساد را می‌خشکاند و آنچه رشد می‌کرد، امید، تلاش و خیراندیشی بود و نتیجه آن هم‌افزایی اجتماعی و هم‌گرایی همه مسئولان در دستیابی به اهداف انسان‌گرایانه‌ای بود که خود را در گسترش شبکه بهداشتی کشور نشان می‌داد. سیاست‌های کاملا روشن و اولویت‌دادن روستا بر شهر و پیشگیری بر درمان از سویی ریشه در این نگاه عدالت‌خواهانه داشت و از سویی همراستا با بیانیه «آلما‌آتا» در سال ۱۹۷۸ در جهت تأمین بهداشت عمومی و خدمات اولیه بهداشتی و رویکرد کلی نظام سلامت مالرین بهداشت جهانی (در سال‌های بعد) و در یک کلام در چارچوب توسعه درون‌زا با به‌کارگیری فناوری بومی و استفاده از تجربیات قبلی بین‌نسلی بود و این همه خویش را در گسترش نظام بهداشتی کشور متبلور کرده بود. آن سال‌های نورانی با دستاوردهای شگفتی‌آفرین خود گذشت. روحیات عوض شد. اژدهای خفته درون که حریصانه در پی بلعیدن حقوق عمومی بود، بیدار شد. اخلاق فضیلت‌خواه کم‌رنگ شد. انتظارات فزونی گرفت و دگرخواهی‌ها جای خویش را به خودخواهی‌ها داد و از طرفی نیز فرضیات ارتودکس‌مدیسین بر جریان سلامت عمومی یا پابلیک‌هلس پیشی گرفت. جریان حکمت رستگاری که برساخته پاره ایده‌های عدالت‌خواهانه و جمع‌گرایانه(Collective Based) بود، باز‌‌تولید نشد و از نفس افتاد و جای آن جریان تحول‌گرای بی‌بصیرت بر مبنای تخصص‌انگاری‌های فردگرایانه نشست.
نظام شبکه سلامت کشور تقریبا از اولویت خارج شد و به قول زنده‌یاد دکتر پیله‌رودی، از طراحان نظام سلامت کشور، به شیر بی‌یال و دم و اشکمی تبدیل شد که در پوسته روستایی خویش زندانی شد و خشکید و پایش به شهرها نرسید و حاشیه‌های بسیاری که در اطراف شهرها و از کوچ روستاییان حاصل شده بود، تهیدست‌ترین مناطق از منظر خدمات سلامتی شدند.
البته اگرچه در چند دوره کوتاه تلاشی در راستای به متن آوردن این حاشیه شد؛ اما بسیار ناکام ماند. چنگال تغییرات جهان در حال تغییر بی‌رحمانه بر چهره ما کشیده می‌شد، جهان قطعی فرض‌شده ما را با عدم قطعیت‌های فراوانی روبه‌رو می‌کرد. تازه می‌دانستیم که برخلاف تفکر غالب‌شده پزشکی ابزاری که آن را با مدرنیسم یکی گرفته بودیم و از شناخت جهان پیشرفته پست‌مدرن که تجربه زیسته ما در نظام سلامت ایران را شگفت‌انگیز و الهام‌بخش می‌دانست غافل بودیم و نمی‌دانستیم که او خود در مهد کاپیتالیسم اولویت بهداشت بر درمان را در دستور کار (آجندای سیاستی) خویش قرار داده است و ما چه پیروزمندانه آنها را کناری نهاده بودیم و از طرف دیگر با درک ناقصی از تمرکززدایی به جای پرداختن به تمرکززدایی اجتماعی در نظام سلامت به خصوصی‌سازی آن مشغول بودیم. در کش‌و‌قوس این گرفتاری بود که با وزیدن مجدد نسیم حکمت رستگاری در ستاد شبکه گسترش بهداشتی کشور دوره جدیدی از تلاش عالمانه در نظام سلامت آغاز شد و شبکه گسترش به فکر ارتقای دانایی خویش افتاد و دانایی دانشکده بهداشت عمومی دانشگاه هاروارد با تجربیات زیسته ستاد شبکه گسترش در دهه ۶۰ که کاملا تحت تأثیر حکمت رستگاری شکل گرفته بود، پیوند خورد و رویکرد اصلاح نظام سلامت در حوزه کلان با R بزرگ (Reform) و در حوزه خرد با r کوچک (reform) آغاز شد؛ اما متأسفانه این آغاز میمون با تندباد حوادث سیاسی در کشور به هدف مطلوب خویش نرسید؛ اگرچه باعث شد هنوز این تفکر اصیل جامعه‌نگر تکثیر شود و کارشناسان مؤثری تربیت شوند و این شمع در تاریکی هنوز روشن بماند. افت‌وخیزهای فراوانی گذشت تا دوره طرح تحول رسید. تحولی که می‌خواست با فشار پول و مکنت چاله‌چوله‌های نظام سلامت کشور را پر کند. پیش‌بینی شکست این دوره کار سختی نبود؛ چرا‌که هیچ تحولی مبتنی بر مکنت بدون حکمت خوش‌فرجام نمی‌شود و آن‌گاه که تحولی بر پایه‌های لرزان منابع ناپایدار و مجلدات کپی و پیست بدون مبانی اندیشگی ساخته شود، سقوط آن قطعی و حتمی است و این نکته‌ای بود که نویسنده این سطور بارها قبل از سقوط به این نافرجامی اشاره کرده و هشدار داده بود. با سقوط دوره طرح تحول دوره جدید اما به‌شدت ناپایداری آغاز شد که از طرفی میراث بر ضایعات طرح تحول بود و از طرفی دیگر متأسفانه بهره‌ای از شانس بر مبنای کوانتوم نبرده بود. حوادث بسیار طبیعی از طرفی و نداشتن دکترین و ظرفیت نظریه‌پردازی از طرفی و انتخاب‌های نابخردانه و هیجانی در شطرنج‌بازی سیاست با آلودگی بسیار به تضاد منافع واضح و آشکار و توهمات در داشتن استعداد مدیریت جهان این دوره را به تیره‌ترین دوره عمر وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی با نازل‌ترین دستاورد و بزرگ‌ترین تلفات تبدیل کرد. سقف کوتاه شناخت مدیر ارشد منجر به انتخاب مدیران بسیار ضعیف و خصوصا از محیط بیرون از نظام سلامت با کوچک‌ترین آشنایی با نظام سلامت و پیچیدگی‌های آن شد، تغییرات دفعی بدون مطالعه ساختاری مانند انهدام دفعتی معاونت اجتماعی وزارت بهداشت با معاونت‌های دانشگاهی آن جزء آسیب‌های ماندگاری شد که با حذف مؤثرترین ابزار در کنترل کرونا تلفات بسیاری را به همراه آورد. اگرچه پاندمی کرونا آسیب بزرگی بر این دوره از مدیریت وزارت بهداشت وارد کرد؛ اما با انتقال منابع مالی و مجوزهای استخدامی بسیار به وزارت بهداشت چهره بسیاری از نابسامانی‌ها را پوشاند و فرصتی برای فرار به جلو ایجاد کرد که اگر کرونا نبود، وضعیت این دوره از مدیریت وزارت بهداشت از آنچه دیده میشود، نیز بسیار ضعیف‌تر بود. همه آنها که دست‌اندرکار نظام سلامت کشور هستند، می‌دانند که به جز تلاش وافر و ستودنی کادر نظام سلامت و بیمارستان‌های کشور، دستگاه‌های بسیاری در مدیریت کرونا تلاش کردند که جای تقدیر فراوان دارد و یکی از نهادهای کشور که بسیاری از امکانات ازجمله ماسک و ملزومات حفاظت شخصی در مقابل عفونت PPE بیمارستانی را با سرعت توانست تهیه کند و از روز آغازین با درک اهمیت واکسن کووید۱۹ شروع به مطالعات لازم و تولید آن کرد، از وفاداران به حکمت رستگاری بود که کار بسیجی را در حکمت و درایت و تلاش خالصانه و مردم‌دارانه می‌داند و برای توسعه کشور باید به این حکمت وفادار بماند و تولید واکسن ملی ازجمله دستاوردهای بزرگ و تمدنی همین نوع نگرش خواهد بود.
چه باید کرد؟
آنچه این نویسنده در مطالعات تخصصی خویش در سیاست‌گذاری مولکولی یافته است، تأثیر شگرف ایده در توسعه بوده است. اگرچه ایده هیچ‌گاه نمی‌میرد اما با عدم تکثیر به سیستم بایگانی تاریخی انتقال پیدا می‌کند آنچه از آن به انقراض تعبیر می‌کنیم. آن‌گونه که در انقراض گونه‌ها اتفاق می‌افتد و البته با بازیافت و اکسپریشن ژن می‌تواند مجددا بازیافت شود و حیات یابد اما چنین کاری نیازمند یافتن آخرین بازمانده توارث ژنی است. از منظر نگاه این نویسنده نظام سلامت کشور نیازمند بازآفرینی ایده حکمت رستگاری است که آمیزه علم و حلم و تلاش صادقانه است و چنین کاری فقط می‌تواند به دست آخرین بازماندگان صورت بگیرد؛ بازماندگانی که در عین اعتقاد به دکترین سلامت عمومی و فهم چرخه (policy) و تأثیر (impact) درکی از ملزومات و مفروضات اصلاح‌بخش سلامت در قرن بیست‌ویکم داشته باشند. کسانی که هم از آخرین مبانی نظامات سلامت جامعه‌نگر مطلع باشند؛ هم از نقاط اپتیمایزیشن بین خدمات عمومی و خدمات تخصصی از طرفی و بخش عمومی و بخش خصوصی از طرفی دیگر با‌خبر باشند و هم دارای استعداد نظریه‌پردازی و ایجاد سازگاری و تفسیر باشند و بتوانند نظریه‌های جهان سلامت را با پیچیدگی‌ها و گستردگی‌های آن بومی‌سازی کنند و در کنار آن تجربیات زیسته نظام سلامت خویش را به زبان جهان معاصر تبدیل و به صورت قابل فهم تکثیر کرده، در زنجیره ژنوم دانش جهان جای دهند. اینجانب عمیقا باور دارم که کشور فرصت اندکی در اختیار دارد تا به حجم بزرگی از ناکارآمدی‌ها و ندانم‌کاری‌ها که موجب گسست فراوان دولت- ملت شده است، فائق آید و کشور را از مسیر تندبادهای آینده نجات دهد. در کشور ما این فکر که انتخاب وزیر ضعیف را می‌توان با معاونین قوی‌تر ترمیم کرد، یک توهم شکست‌خورده است. تجربه زیسته ما می‌گوید که سطح شناخت وزیر سقف پرواز خلاقیت و شایستگی معاونان و مدیران او خواهد بود. هیچ‌گاه یک وزیر ضعیف معاونان و مدیران داناتر و قوی‌تر از خویش را به کار نخواهد گرفت. پس کشور در این برهه نیاز دارد که تواناترین، داناترین، مدبرترین و قوی‌ترین وزیران را در هر حوزه به کار گیرد و این نیاز در شرایط فعلی یک جبر تاریخی است. آنچه نظام سلامت نیاز دارد، وزیری است که ریشه‌های تفکر او از حکمت رستگاری سیراب شده باشد و جانش در گرو عدالت در سلامت و خیر عمومی باشد. نظریه‌های حوزه عمومی سلامت را بشناسد و شناخت عمیقی نسبت به نقش سیاست در سلامت داشته باشد. هیچ تعارض منافعی در نظام سلامت نداشته باشد، یا آن را برای ۱۰ سال آینده کنار نهد. دروغ بر زبان او جاری نشود و حق مردم را بر خویش مانند یک خدمتگزار، فرض بداند، ذهنی خلاق و بصیرت شفاف داشته باشد و از کفایت مدیریت و صلاحیت مشورت برخوردار باشد. چنین شخصی یکی از بازماندگان حکمت رستگاری در سلامت خواهد بود که به تکثیر ایده و تربیت نسل جدیدی از مدیران و کارشناسان متعهد و دانشمند همت خواهد گماشت. نسلی که می‌تواند آغازگر دوباره عدالت، عقلانیت، رحمانیت و شکوفایی نهاد دانش در نظام سلامت باشد. امید داریم فرد شایسته‌ای که قبول مسئولیت را از عمق جان می‌داند و نه به زبان، به دلیل ادای وظیفه در کسب نتیجه‌ای که به خیر اجتماعی می‌انجامد و خود را پاسخ‌گو در مقابل مردم می‌شناسد و هدف خویش را ارتقای سلامت کشور و سلامت آحاد جامعه و بسط عدالت در سلامت فرض می‌کند و از جمیع تضاد منافع و تصرف غیراخلاقی و غیرقانونی بر منابع عمومی به دور بوده است، بر اخذ این جایگاه مهم نائل آید. اگر چنین شود، بازسازی فنی نظام سلامت و نظام ارجاع اثربخش و پزشکی خانواده و پرونده الکترونیک و تحول نظام آموزش پزشکی و... کارهای ساده‌ای خواهند بود و چشم‌اندازهای بسیار بلندتری را می‌توان ترسیم کرد اما هرچه هست فرصت اندک و مأموریت سنگینی پیش‌رو خواهد بود.
* استاد مدعو سیاست‌گذاری عمومی دانشگاه تهران
رئیس اتاق فکر دبیرخانه شورای عالی سلامت و امنیت غذایی کشور
سایر اخبار این روزنامه
مجلس کنار مردم یا مقابل مردم؟
همه حواشی مرگ رضاشاه
دست دشمن و برخی جریان‌های داخلی در کار است
تسلیت مقام معظم رهبری
طرحی برای پسارئیسی
بی‌برقی خبرساز در ایستگاه «علاء‌الدین»
منبع اظهارات ذوالنوری کیست؟
ایران -آمریکا بدون برجام در توکیو!
ایده‌ای برای تضمین؟
روحانی یک حزب قوی ایجاد کند
دیپلماسی در کابینه رئیسی (۴)
اشتباهات را به فرصتی برای یادگیری تبدیل کنیم
بازآفرینی حکمت رستگاری در نظام سلامت
بحران مركزمحوري و تك‌صدايي
