روزنامه شرق
1400/11/07
پزشک خانواده در بن‌بست
پزشک خانواده در بن‌بست ناهید خداکرمی بیش از دو دهه است که قوانین مختلف از جمله برنامه ششم توسعه، وزارت بهداشت را مکلف کرده است که نظام ارجاع در قالب برنامه پزشک خانواده در کشور اجرائی شود، برنامه‌ای که در روستاها در دولت هشتم آغاز و در خرداد 1391 پایلوت برنامه شهری آن معروف به نسخه 02 در دو استان فارس و مازندران کلید خورد و هم‌زمان تلاش شد تا شیوه‌های دیگر استقرار برنامه در برخی از استان‌ها نیز مورد آزمون قرار گیرد، متأسفانه از همان ابتدا با وجود هشدار کارشناسان نسبت به اشکالات ساختاری برنامه، مسئولان وقت وزارت بهداشت با شعار «این قطار باید حرکت کند و در حین حرکت ریل‌گذاری و اشکالات فنی آن برطرف شود» برنامه پزشک خانواده شهری با اشکالات فراوان کلید خورد و در همان ایستگاه فارس و مازندران متوقف شد، ساختار و چیدمان نیروی انسانی بر مبنای تعارض منافع و بدون پشتوانه علمی و راهبری قطاری بر ریل نامناسب با موتور محرکه مونتاژ‌شده از نظام‌های بهداشتی موفق جهان و ترکیب آن با دستورالعمل‌های سازمان بهداشت جهانی برای کشورهای توسعه‌نیافته، این برنامه به دور از واقعیت‌های اجتماعی و به‌خصوص حرکت جمعیتی کشور به‌اصطلاح بومی‌سازی شد که نتیجه آن بروز آشفتگی و نشانه‌های ازهم‌پاشیدگی شبکه بهداشتی مستحکم و پرافتخار کشور بود.با آنکه قضاوت بر عملکرد پزشک خانواده و طرح تحول سلامت در شبکه بهداشتی کشور به‌دلیل عدم دسترسی پژوهشگران مراکز پژوهشی بی‌طرف به اطلاعات مورد نیاز میسر نیست و از طرفی در شیوه تولید و ثبت آمار و اطلاعات سامانه‌های ذی‌ربط نیز شک و شبهه زیادی وجود دارد اما تحلیل‌های میدانی از وضعیت شبکه بهداشتی کشور نشان می‌دهد که با وجود تلاش‌های بسیار در سطح صف و ستاد و هزینه اقتصادی چشمگیر که نظام سلامت برای استقرار برنامه تنها در دو استان فارس و مازندران متحمل شده است، اما مشکلات ساختاری در نحوه چیدمان نیروی انسانی، بی‌توجهی به نظارت کارشناسی خارج از تیم تدوین‌کننده و شیوه ارائه خدمات به جمعیت تحت پوشش موجب شده تا عملکرد شبکه نسبت به آنچه در دهه‌های 60 تا 80 انجام شد، دچار افت کیفی شده و چالش‌های مهمی را تجربه کند، به‌طوری که حتی در دو استانی که پزشک خانواده استقرار دارد، باوجود تحمیل هزینه‌های مضاعف ازسوی سازمان‌های بیمه‌گذار، نارضایتی در سطح ارائه‌دهندگان خدمت و گیرندگان خدمت بسیار مشهود است.
شوربختانه با تغییر دولت‌ها بدون تحلیل صحیح اطلاعات و آسیب‌شناسی منطقی برنامه و کمترین توجه به تجارب جهانی و اولویت‌های جمعیتی کشور، با جابه‌جایی چند پاراگراف و تولید چند واژه سازمان جهانی بهداشت پسند، که اغلب مخرب هویت اعضای تیم به‌عنوان مهم‌ترین ابزار پیشبرد برنامه شده است و همچنین تولید سند‌های متعدد، شاهد بهبود در عملکرد مبتنی بر شواهد در نسخه‌های مختلف برنامه نبودیم؛ چرا‌که همان رویکرد و شیوه راهبری که عامل زمینگیرشدن برنامه است، هر‌بار با صفری دیگر، سدی جدید در مسیر دریافت خدمات با کیفیت قرار گرفته است، که علاوه بر نارضایتی خانواده‌ها سایر اعضای تیم (به‌جز پزشک تیم که مطالباتش محترم شمرده میشود) هر‌روز بیشتر سرخورده و بی‌انگیزه می‌شوند و جمعیت تحت پوشش نیز هر‌روز بیشتر مشتاق دریافت خدمات سرپایی تخصصی غیرضروری از بخش خصوصی است و منابع صندوق‌های بیمه به‌صورت مضاعف هزینه میشود.
به‌عبارتی قطاری که قرار بود در مسیر حرکت خود بر ریلی بی‌مقصد جلو برود و تعمیر و اصلاح شود، به پلی رسیده است که باوجود صرف هزینه بسیار از منابع اقتصاد سلامت، پایه‌های آن در‌حال فروریختن است و ادامه راه بر این ریل اگر نتیجه‌اش سقوط نباشد، توقف و ادامه بلعیدن منابع اقتصادی است. یکی از اشتباهات فاحش برنامه پزشک خانواده که با طرح تحول سلامت در حوزه بهداشت از اوایل دهه 90 سبب از هم پاشیده‌شدن شبکه بهداشت شد، ادغام خدمات سلامت باروری، خدمات مربوط به زنان باردار و بهداشت مادر و کودک با خدمات عمومی بود که نه‌تنها هویت اعضای تیم را مخدوش کرده است، بلکه روند حرکت جمعیتی کشور را نیز کند‌تر کرده است.
در زمان اجرای برنامه تحدید جمعیت تحت عنوان «تنظیم خانواده» در هر مرکز بهداشت، چهار واحد مستقل مشغول ارائه خدمات به خانواده‌ها بودند: واحد پره ناتال (مراقبت‌های دوران بارداری) که عملکرد آن در کاهش عوارض و مرگومیر مادران و نوزادان بسیار چشمگیر بود، واحد تنظیم خانواده که بر تشویق، ترغیب و گاه اجبار زوجین در استفاده از روش‌های پیشگیری از بارداری و محقق‌شدن دو فرزند کافی است متمرکز بود، در این واحد علاوه بر جذب و استخدام فراوان نیروی انسانی مرتبط با در دسترس قرار‌گرفتن مجموعه کاملی از روش‌های پیشگیری از بارداری؛ ارائه کلاس‌های آموزشی ویژه چهره‌به‌چهره و حتی خانه‌به‌خانه اندر مزایای «فرزند کمتر، زندگی بهتر» فعال بود و البته محتوی با‌ارزش خود‌مراقبتی نیز در اختیار خانواده‌ها قرار می‌گرفت (پس از ابلاغ سیاست‌های جمعیتی نام واحد تنظیم خانواده به سلامت باروری تغییر یافت). واحد بهداشت مادر و کودک نیز عملکردی بسیار مؤثر در توانمند‌سازی زنان دارای کودک شیرخوار، تغذیه انحصاری با شیر مادر و پایش رشد و تکامل کودکان و در نتیجه کاهش مرگومیر کودکان زیر پنج سال و نوزادان داشت، واحد مامایی نیز رصد کلی سلامت زنان از بلوغ تا یائسگی، غربالگری سرطان سرویکس و پستان، پیشگیری و تشخیص و درمان بیماری‌های شایع زنان از جمله عفونت‌های منتقل‌شده از راه جنسی در قبل از بارداری و در سنین باروری را بر عهده داشت.
معلوم نیست کدام مغز متفکر در یک کشور جوان که پنجره جمعیتی آن در دهه 90 به اوج رسیده، نرخ ازدواج و باروری به طرز نگران‌کننده‌ای کاهش یافته و نیاز‌های سلامت باروری جمعیت تحت پوشش مراکز افزایش داشت و سند سیاست‌های جمعیتی کشور ابلاغ شده بود، به ناگهان حذف واحد‌های فوق را دیکته کرد و معاونت وقت وزارت بهداشت نیز به‌راحتی آن را اجرا و یک‌باره نام همه ارائه‌دهندگان خدمت نیز به مراقب سلامت تبدیل شد. عجیب آنکه واژه انگلیسی Health Worker یک مفهوم کلی است که به همه متخصصین و افرادی که در نظام سلامت خدمت می‌کنند (شامل پزشک، متخصصین مختلف بهداشتی، ماما، پرستار و...) اشاره دارد. اما متأسفانه در شبکه بهداشت نام‌های حرفه‌ای شاغلین در تیم پزشک خانواده و تیم سلامت حذف و مراقب سلامت جایگزین آن شد که اولین گام برای بی‌اعتمادشدن گیرندگان خدمت برداشته شد، امروز زن بارداری که به پایگاه سلامت یا پزشک خانواده مراجعه می‌کند، نمی‌داند تحت نظر کیست؟ ضمن اینکه به‌جای ارائه خدمات ادغام‌یافته توسط یک تیم و در یک مرکز، تخصص‌های مختلف در یک فرد ادغام شده و لاجرم حاصل آن افت فاحش کیفیت خدمات است. به‌عبارتی در این برنامه نظام سلامت هنوز قادر به استفاده بهینه از پتانسیل‌های بالقوه نیروی انسانی که خود تربیت می‌کند، نیست.
از طرفی تأکید بسیار بر تولید اطلاعات کمی و مشکلات موجود در سامانه‌های ذی‌ربط سبب شده است تا نظام سلامت با حجم زیادی از ثبت بیماری و آمار‌و‌ارقام غیر‌قابل‌اتکا روبه‌رو شود و بیم آن می‌رود که تحلیل این اطلاعات غلط بر تعیین اولویت‌های آتی حوزه بهداشت و درمان کشور تأثیر منفی گذاشته و منابع اقتصاد سلامت صرف خدمات غیرضروری شود.
با همه آنچه بدان اشاره شد، امید است که تیم جدید معاونت بهداشتی وزارت بهداشت که عزم جدی در ارتقای شبکه بهداشت و اجرای درست پزشک خانواده دارند، هوشمندانه مراقب باشند تا در را بر همان پاشنه نچرخانند و قطار پزشک خانواده بر همان ریل 10ساله و با همانان که سبب زمینگیرشدن آن در فارس و مازندران شده‌اند، قرار نگیرد و یک‌بار هم که شده به دور از تعارض منافع و رویکرد‌های صنفی و محور قرار‌گرفتن رضایت و تأمین مالی احدی از اعضای تیم، بر نیاز‌های جمعیت تحت پوشش تمرکز کرده و از نظر کارشناسی کلیه ذی‌نفعان و کارشناسان برای بازنگری نسخه 02 استفاده کنند. ضروری است تا ارزشیابی اقتصادی برنامه پزشک خانواده در دو استان مازندران و فارس و مقایسه هزینه‌ها و منافع آن با سایر استان‌ها، بررسی میزان رضایت اعضای تیم و دریافت‌کنندگان خدمات، سنجش عدالت در دسترسی به خدمات استاندارد، همچنین ارزیابی عدالت در دریافت‌ها و پرداخت‌ها به اعضای تیم پزشک خانواده و تعیین هزینه اثربخشی آن، در بازنگری مورد توجه قرار گیرد. با توجه به بحران کاهش نرخ باروری در کشور لازم است تا از ادامه ادغام خدمات سلامت باروری، سلامت زنان، مراقبت‌های دوران بارداری و شیردهی، خدمات میانسالی و بلوغ، با خدمات عمومی اجتناب شود و این خدمات به‌صورت ویژه و اختصاصی از طریق خرید خدمت از بخش خصوصی یا احیای واحد‌های تعطیل‌شده ذی‌ربط در شبکه بهداشت کشور در دسترس خانواده‌ها قرار گیرد.
با عنایت ویژه به ماده 45 و 46 و بند‌های الف، ب، ح و خ ماده 50 و همچنین، بند پ ماده 33، ماده 35، ماده 38، ماده 41، ماده 42، ماده 48، ماده 55 و سایر بند‌های «قانون جوانی جمعیت» و مأموریت وزارت بهداشت در این زمینه، لازم است تا از رویکرد انتزاعی در اجرای این قانون اجتناب شده و برای تسریع در اجرا، شرایط ارائه خدمات سلامت باروری و مشاوره‌های قبل از ازدواج، مشاوره جنسی و زناشویی، حمایت از زوج نابارور، مراقبت‌های دوران بارداری و پس از زایمان در برنامه پزشک خانواده ارتقا یابد و با اجرای ماده 45 از قانون جوانی جمعیت، شورای‌عالی بیمه شرایط بهره‌مندی هر‌چه سریع‌تر زنان کشور را از این ماده قانونی فراهم کند تا مأموریت‌های محوله این قانون به وزارت بهداشت در مسیر منطقی و جامع قرار گیرد. همچنین بخشی از بودجه پیش‌بینی‌شده برای اجرای قانون جوانی جمعیت در تبصره 17 لایحه بودجه سال 1401 ذیل عنوان «رفاه و سلامت» در اختیار اجرای ماده 45 قانون فوق در اختیار سازمان‌های بیمه قرار گیرد.
با توجه به اهداف متعالی نظام سلامت در بهبود شاخص‌های بهداشتی مانند کاهش مرگومیر مادر و نوزاد، بهبود نرخ باروری و فرزندآوری، ترویج زایمان طبیعی، کاهش عوارض دوران بارداری و ارائه خدمات هزینه اثر‌بخش در قالب UHC، لازم است تا ساختار نیروی انسانی و ارزش‌گذاری عادلانه و منطقی خدمات اعضای مختلف تیم پزشک خانواده اصلاح و برای اطمینان از ارائه خدمات با‌کیفیت در حوزه سلامت باروری، فرزندآوری و به‌خصوص مراقبت‌های دوران بارداری، شیردهی، پس از زایمان، مشاوره زناشویی به زوج‌های جوان و همچنین خدمات مربوط به دوران بلوغ و میانسالی زنان (مانند غربالگری سرطان سرویکس و پستان و اختلال دوران قاعدگی و سلامت جنسی)، لازم است تا بند «ن» ماده 3 قانون سازمان نظام پزشکی و ماده ۳ قانون مربوط به مقررات امور پزشکی و دارویی و مواد خوردنی و آشامیدنی مصوب 29/3/1334 و اصلاحات و الحاقات بعدی آن در سال 1379 و 1383مبنی بر لزوم اخذ پروانه رسمی جهت اشتغال در امور پزشکی، داروسازی، دندانپزشکی، آزمایشگاهی، فیزیوتراپی و مامایی، به‌طور سختگیرانه رعایت شود.
پ.ن: گویا قرار است سند ارتقای شبکه بهداشتی کشور که توسط فرهنگستان علوم پزشکی کشور تدوین شده است، رونمایی شود، ان‌شاءالله که خیر است.
سایر اخبار این روزنامه
مجلس حامی مذاکره مستقیم با آمریکا؟
موج ضد مذاکره مستقیم در جریان «انقلابی»
تحریم شخص پوتین در دستور کار
هنوز قراردادی بسته نشده
پاسخ شرکت ملی نفت به گزارش «شرق»
نامه بحث‌برانگیز جامعه مدرسین حوزه علمیه قم!
از موسوی خویینی‌ها تا روحانی
فرش قرمز سوسياليست‌های نروژ براي طالبان
بازخوانی حمله ۶ بهمن «سربداران» به روایت شاهد عینی
پزشک خانواده در بن‌بست
خط بطلان
بيژن و منيژه(۸)
پیام‌های متناقض در معماری برخی ادارات انقلابی
از تهران تا مسقط یا محول النظام السلامط!
