مأموریت ویژه؛ نجات «پزشک خانواده»
[شهروند] سلامت، حقی برای انسان‌ها و سرمایه‌ای ارزشمند برای تمام کشورها و همانند سایر حقوق انسانی قابل مطالبه است و دولت‌ها موظف به محترم‌شمردن و حمایت از آن هستند. سازمان بهداشت جهانی نیز با توصیه به ارائه مراقبت‌های اولیه سلامت با محوریت پزشک خانواده در کشورهای عضو، موضوع برابری در دسترسی به خدمات سلامت بدون هیچ نوع تبعیضی را مورد توجه قرار داده است. در ایران نیز به‌ویژه پس از پیروزی انقلاب اسلامی، تلاش‌های زیادی برای پایه‌گذاری یک نظام سلامت در کشور انجام شده است. به همین منظور، برنامه پزشک خانواده، یکی از مهم‌ترین برنامه‌های نظام جمهوری اسلامی در دو دهه اخیر ایران است که حداقل پنج دولت درگیر اجرای آن شده‌اند و در این دوران بارها نسخه‌های مختلف برنامه اجرایی این قانون طراحی و به شکل آزمایشی اجرا شده است، اما حاصل کار هنوز روشن نیست.
تحول نظام سلامت از درمان به پیشگیری
پزشک خانواده عنوان طرحی است که یک خانواده به طور مستقیم تحت پوشش تیم پزشکی قرار می‌گیرد، یعنی این گروه پزشکی علاوه بر اقدامات درمانی مربوط به یک خانواده، اقدامات مربوط به بهداشت جسمی، جنسی و روانی افراد را نیز تحت نظر قرار داده و مشاوره‌هایی در این‌خصوص به افراد می‌دهند. پزشکان خانواده با صلاح‌دید خود می‌توانند افراد را به پزشکان متخصص ارجاع دهند تا در صورتی که نیاز به معاینات بیشتر دارند، توسط آنها انجام شود. اجرای این برنامه البته به زیرساخت‌ها و مقدماتی نیاز دارد، مثلا باید سیستمی ایمن برای ثبت سابقه بیماری‌ها و خدمات پزشکی افراد وجود داشته باشد. همچنین باید سطوح ارجاع در سطح تخصصی و بستری خدمات پزشکی به‌درستی تعریف شده باشد و امکان ارجاع افراد با کمترین هزینه و با کوتاه‌ترین فاصله فراهم باشد، جایگاه و ارتباط مراکز تشخیصی، آزمایشگاه‌ها، مراکز تصویربرداری و داروخانه‌ها نیز با سیستم پزشک خانواده کاملا تعریف شده باشد تا از سرگردانی و اتلاف وقت مردم جلوگیری شود.
مهم‌ترین هدف برنامه پزشک خانواده کاهش بروز بیماری‌ها و تقویت خدمات پیشگیری است، هرچند کاهش هزینه‌های اضافه و غیرضروری القایی در صورت اجرای درست این برنامه نیز هدف مهمی است و در عین حال، وجود سیستم گزارش‌گیری در سطوح محلی و ملی نمایی از وضعیت سلامت، شیوع بیماری‌ها و خطراتی که سلامت جسمی، روانی و اجتماعی مردم را به دست می‌دهد.
پزشک خانواده درگیر با 5 دولت
در ایران، برنامه پزشک خانواده، یکی از مهم‌ترین برنامه‌های نظام جمهوری اسلامی در دو دهه اخیر است که حداقل پنج دولت درگیر اجرای آن شدند. مسئولان در همه این دولت‌ها بر اولویت و اهمیت این برنامه تاکید داشتند و مصوبات و ابلاغیه‌های متعددی برای تسریع در روند اجرای این برنامه داشتند. در این دوران بارها نسخه‌های مختلف برنامه اجرایی این قانون در قالب نسخه‌های ۰۱، ۰۲، ۰۳ و ...، مصوبات مختلف هیأت دولت، شورای‌عالی بیمه، وزارت بهداشت، وزارت رفاه ( تعاون، کار و رفاه اجتماعی) ابلاغ شده است، اما حاصل کار هنوز روشن نیست.
زمزمه راه‌اندازی برنامه پزشک خانواده در ایران در سال ۱۳۸۱ مطرح و برای اولین‌بار در قانون برنامه توسعه چهارم ( ۱۳۸۸- ۱۳۸۴) عنوان شد. در بند ب ماده ۹۱ این قانون آمده است: تا پایان برنامه توسعه چهارم شورای‌عالی بیمه خدمات درمانی تمهیدات لازم جهت استقرار بیمه سلامت با محوریت «پزشکی خانواده و نظام ارجاع» را فراهم کند. نکته قابل توجه در این قانون این است که نام این برنامه در قانون توسعه چهارم «پزشکی خانواده» عنوان شده، در حالی که در قانون برنامه‌های توسعه پنجم و ششم نام این برنامه که اجرای آن بر وزارت بهداشت تکلیف شده «پزشک خانواده» است. دلیل این تغییر نام نیز این است که می‌تواند روند و مسیر اجرایی این قانون را تغییر دهد، زیرا در برنامه پزشک خانواده محوریت و سطح اول خدمات پزشک است که با عنوان پزشک خانواده مسئولیت سلامت گروه مشخصی از مردم را به عهده می‌گیرد، اما نام پزشکی خانواده راه را برای تعریف سطوح پایین‌تر مانند مراقبان سلامت برای استقرار در خط اول خدمات باز می‌کند.
تغییری که به علت کمبود پزشک برای استقرار در خط اول خدمات سلامت به‌خصوص در مناطق کم‌برخوردار و چالش‌های تامین تیم پزشک خانواده در اقصی نقاط کشور شانس اجرای این طرح را کمتر می‌کند. با این حال، پیشینه مصوبات اجرای این برنامه به قانون برنامه بیمه همگانی مصوب سال ۱۳۷۳ برمی‌گردد که در ماده ۱۲ آن بر اجرای «سیستم ارجاع» برای روستاییان از طریق شبکه بهداشتی و درمانی کشور یاد شده است. بعد از آن، در برنامه‌های توسعه پنجم و ششم بارها بر اجرای «پزشک خانواده» و نظام ارجاع و تکلیف وزارت بهداشت در این زمینه تاکید شده است.
چتر نظام ارجاع بر سر ایرانیان
در بند دال ماده ۳۲ قانون برنامه توسعه پنجم (۱۳۹۴-۱۳۹۰) آمده است: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است حداکثر تا پایان سال اول برنامه نظام درمانی کشور را در چارچوب یکپارچگی بیمه پایه درمان، پزشک خانواده، نظام ارجاع، راهنماهای درمانی، اورژانسهای پزشکی، تشکیل هیأت‌های امنا در بیمارستانهای آموزشی و تمام وقت جغرافیایی هیأت‌های علمی و تعرفه‌های مربوطه و کلینیکهای ویژه و بیمه‌های تکمیلی تهیه و جهت تصویب به هیأت وزیران ارائه کند.
این موضوع در بند ث ماده ۷۴ قانون برنامه توسعه ششم (۱۴۰۰-۱۳۹۶) نیز به این شکل تکرار شد: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف است در اجرای «نظام خدمات جامع و همگانی سلامت» با اولویت بهداشت و پیشگیری بر درمان و مبتنی بر مراقبت‌های اولیه سلامت، با محوریت نظام ارجاع و پزشک خانواده با به‌کارگیری پزشکان عمومی و خانواده، گروه پرستاری در ارائه مراقبت‌های پرستاری در سطح جامعه و منزل، سطح‌بندی خدمات، پرونده الکترونیک سلامت ایرانیان، واگذاری امور تصدی‌گری با رعایت ماده (۱۳) قانون مدیریت خدمات کشوری و پرداخت مبتنی بر عملکرد مطابق قوانین مربوطه و احتساب حقوق آنها اقدام کند، به نحوی که تا پایان سال دوم اجرای قانون برنامه (ششم)، کلیه آحاد ایرانیان تحت پوشش نظام ارجاع قرار گیرند.
اقدامات اجرایی برای پزشک خانواده
برنامه پزشک خانواده برای اولین‌بار با اختصاص بودجه ۵۰۰میلیارد تومانی به سازمان بیمه سلامت (سازمان بیمه خدمات درمانی وقت) در ۶ ماه آخر دولت هفتم آغاز شد. در این مدت تا شهریور سال ۱۳۸۴، حدود ۲۰میلیون دفترچه بیمه نظام ارجاع برای روستاییان و ساکنان شهرهای زیر ۲۰هزار نفر صادر شد. این سنگ اول بنای طرحی بود که در دولت‌های بعدی به عنوان مهم‌ترین برنامه نظام سلامت و وزارت بهداشت در ۱۸ سال گذشته دنبال شده است. این برنامه در دولت‌های نهم و دهم با ایجاد ستاد خاصی برای اجرای آن دنبال و در دولت دهم اجرای پایلوت آن در دو استان فارس و مازندران شروع شد. اقدامی که با وجود صحبت‌های مسئولان دولت‌های مختلف مبنی بر اولویت اجرای این برنامه، بعد از آن دوره پایلوت پیشرفت زیادی نداشته است و هنوز در عمل، در همان مرحله پایلوت در این دو استان است و حتی نتایج این پایلوت منتشر نشده است.
در دولت یازدهم و دوازدهم البته تا حدی نسبت به اجرای این تکلیف قانونی در وزارت بهداشت چرخش ایجاد شد. حسن هاشمی، وزیر بهداشت وقت، با اعلام اینکه هنوز زیرساخت‌های اجرای برنامه پزشک خانواده فراهم نیست و باید آسیب‌شناسی شود، به جای آن با تامین حدود ۷هزار میلیارد تومان بودجه دولتی طرح تحول سلامت را کلید زد و با اجرای آن اقدامات خاص آن دوران را با تعمیرات و نوسازی شبکه بهداشتی و بیمارستان‌ها، ایجاد پایگاه‌های جامع سلامت و افزایش حدود دو برابری تعرفه‌های پزشکی با هدف حذف زیرمیزی انجام داد .
به این ترتیب، برنامه پزشک خانواده به حاشیه رفت و بعد از آن نیز بحران کرونا کشور را فرا گرفت و مجالی برای اجرای این برنامه زیربنایی فراهم نشد.
گام بزرگ دولت برای تامین عدالت بهداشتی و سلامتی جامعه
در حال حاضر، این طرح با پوشش جمعیتی ۵۵میلیون نفر در کشور یکی از دستاوردهای بزرگ نظام سلامت و گام اساسی برای دسترسی به تامین عدالت بهداشتی و سلامتی جامعه در دولت سیزدهم است که با محوریت نظام ارجاع بیماران، پس از سال‌ها انتظار و طی‌شدن دوره طولانی اجرای آزمایشی، از دی‌ماه سال گذشته در استان‌های فارس و مازندران به صورت آزمایشی اجرا و از اردیبهشت امسال به‌طور گسترده در سایر شهرها عملیاتی شده است. مزیت این طرح آن است که هزینه‌های تشخیصی و میزان بستری‌ها به طور چشمگیری کاهش یافته و دریافت پول توسط پزشکان هم هدفمندتر می‌شود، از سوی دیگر، بعضی از بیمه‌ها هزینه‌های زیادی از مردم بابت ارائه خدمات درمانی به آنها می‌گرفتند که اجرای این طرح باعث شد این هزینه‌های اضافی نیز کاهش یابد یا حذف شود. در دولت سیزدهم اجرای برنامه پزشک خانواده مورد توجه قرار گرفت و در این برنامه بیمارانی که از طریق نظام ارجاع به مراکز درمانی منتقل شوند، از خدمات بستری رایگان برخوردار می‌شوند.
اجرای برنامه پزشک خانواده در ۹۵ شهر
در همین رابطه، سعید کریمی، معاون درمان وزارت بهداشت، یکی از مهم‌ترین اولویت‌های کاری وزارت بهداشت را اجرای سراسری برنامه پزشک خانواده می‌داند و می‌گوید: «مطابق شیوه‌نامه جدید این برنامه به‌ازای هر 3هزار نفر یک تیم پزشکی خانواده متشکل از دو مراقب سلامت و یک پزشک در برنامه حضور دارند.» او با بیان اینکه در حال حاضر، برنامه پزشک خانواده در ۹۵ شهر در حال اجراست، اضافه می‌کند: «در این برنامه تیم‌های سلامت دانشگاه‌های علوم پزشکی مشارکت دارند.»
کریمی ادامه می‌دهد: «مراقبان سلامت خدمات مربوط به مراقبت را ارائه داده و در صورت نیاز به پزشک، تا زمان جذب پزشک در پایگاه سلامت، فرد مراجعه‌کننده به پزشک خانواده پایگاه‌های مجاور ارجاع خواهد شد.» او با تاکید بر اینکه برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع یکی از پنج هدف اصلی طرح عدالت و تعالی نظام سلامت و سند تحول دولت مردمی است، اضافه می‌کند: «در نظام ارائه خدمات سطح یک، سلامت تمام افراد جامعه در قالب بسته‌های خدمتی گروه‌های سنی و آسیب‌پذیر در قالب سلامت خانواده تعریف شده و پزشکان خانواده مورد بازبینی قرار می‌گیرند.»
معاون درمان وزارت بهداشت توضیح می‌دهد: «برای اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع، استقرار سامانه‌های نوبت‌دهی الکترونیک بین همه سطوح و مدیریت نوبت‌دهی در کلینیکهای ویژه، پیگیری اتصال سامانه‌های موجود و داده‌های پاراکلینیک سطوح یک، دو و سه (نظارت بر ثبت اطلاعات داشبورد نظام ارجاع)، بیمه‌ها، نظارت بر نحوه اجرای برنامه و کمیت و کیفیت بازخورد بیماران ارجاعی از سطح یک توسط مراکز سطح دوم و سوم تحت پوشش دانشگاه‌های علوم پزشکی انجام می‌شود.»
ضرورت تبدیل اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع به یک مطالبه عمومی
حسین فرشیدی، معاون بهداشت وزارت بهداشت، نیز با اشاره به تاکید اسناد بالادستی به اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع می‌گوید: «توسعه مراقبت‌های سلامت مبتنی بر پزشکی خانواده و نظام ارجاع یکی از بخش‌های مهم سند تقویت شبکه بهداشتی کشور است. همچنین برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع یکی از پنج هدف اصلی طرح عدالت و تعالی نظام سلامت و نیز سند تحول دولت مردمی است.» او با اشاره به ویرایش شیوه‌نامه برنامه پزشکی خانواده و نهایی‌سازی مدل اجرایی آن با عنوان «طرح سلامت خانواده در قالب توسعه برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع» اضافه می‌کند: «تبدیل اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع به یک مطالبه عمومی در کشور از رویکردهای وزارت بهداشت خواهد بود. مراقبان سلامت در اجرای برنامه کشوری پزشکی خانواده از نقش مهمی برخوردار هستند. سوابق درخشان نظام شبکه در سلامت جامعه به‌ویژه در مناطق روستایی موید جایگاه تاثیرگذار مراقبان و بهورزان در اجرای برنامه‌های حوزه سلامت است.»
فرشیدی ادامه می‌دهد: «به‌ازای هر 3هزار نفر یک تیم پزشکی خانواده متشکل از دو مراقب سلامت و یک پزشک در برنامه حضور دارند و مراقبان سلامت خدمات مربوط به مراقبت را ارائه داده و در صورت نیاز به پزشک، تا زمان جذب پزشک در پایگاه سلامت، فرد مراجعه‌کننده به پزشک خانواده پایگاه‌های مجاور ارجاع خواهد شد.»
او با بیان اینکه در شیوه‌نامه جدید برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع سه نوع پایگاه ارائه خدمات وجود خواهد داشت، اضافه می‌کند: «این سه پایگاه شامل «پایگاه پزشکی خانواده تجمیعی» متشکل از ۴ تا ۶ مراقب سلامت و ۲ تا ۳ پزشک برای پوشش ۶ تا ۹ هزار نفر جمعیت، «پایگاه پزشکی خانواده منفرد» متشکل از دو مراقب سلامت و یک پزشک برای پوشش ۳هزار نفر جمعیت و «پایگاه سلامت» متشکل از ۴ تا ۶ مراقب سلامت در مناطقی که موفق به جذب پزشک نشده‌اند، برای پوشش ۶ تا ۹هزار نفر جمعیت است.»
تاریخ جهانی پزشک خانواده
تاریخچه پزشك خانواده به سال‌های پس از جنگ جهانی دوم برمی‌گردد، هنگامی كه با افزایش تخصص‌های پزشكی، پزشكان عمومی به انزوا می‌رفتند. از دهه ١٩٥٠ میلادی اولین انجمن‌های علمی این رشته در کشورهای غربی تاسیس شد. در اوایل کار، نظام پزشکی خانواده در اکثر کشورهای پیشرفته از پزشکان عمومی تشکیل شده بود، اما در طول زمان با به وجود آمدن رشته‌های مختلف تخصصی و فوق‌تخصصی بالینی لزوم تاسیس بورد تخصصی رشته تخصصی پزشکی خانواده احساس شد. برای حل این معضل در آمریكا، در سال ۱۹۶۹ بورد پزشكی خانواده به رسمیت شناخته شد و در سال ۱۹۷۲ آكادمی پزشك عمومی آمریكا به آكادمی پزشك خانواده تغییر نام داد. در پی این تحولات، كشورهای دیگری چون كانادا، انگلستان، چین، ویتنام، تایلند، ژاپن، عربستان، فلسطین و ۶۰ كشور دیگر نیز به این برنامه پیوستند.
در هر کشور هدف از برنامه پزشک خانواده متفاوت است و هر کشور بر اساس شرایط خود اهدافی مثل ارتقای کیفیت خدمت، رعایت اقتصاد سلامت، کاهش هزینه‌ها و رضایت مردم را دنبال می‌کند و متناسب با این اهداف، شرایط و نیازها نیز مدل مطلوب خود را طراحی می‌کند. به طور مثال، کشور آمریکا براساس مراقبت مدیریت شده (گروهی از فعالیت‌ها را شامل می‌شود که به قصد کاهش هزینه ارائه خدمات بهداشت و درمان، کیفیت خدمات مراقبت را بهبود می‌بخشند) و انگلستان براساس اقتصاد سلامت (به مسائلی پیرامون کارایی و اثربخشی ارزش و رفتار در تولید و مصرف سلامت و مراقبت‌های بهداشتی می‌پردازد) مدل خود را طراحی کرده‌اند. در آلمان نیز برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع بر اساس تامین اجتماعی است که در آن گستره‌ای از سازمان‌های بیمه‌گر وجود دارد.
کشورهای موفق در اجرای طرح پزشک خانواده
کشورهایی مانند آمریکا، کانادا، ایتالیا، آلمان و انگلیس هر کدام به طور میانگین بیش از 50 سال است که اجرای برنامه پزشک خانواده را آغاز کرده‌اند. در حال حاضر، در کشورهای آمریکا ١٩٦٩، دانمارک ١٩٧٧، اتحادیه اروپا ١٩٩٤، استرالیا ١٩٩٥ و هند ١٩٩٦ با تاسیس سیستم تخصصی پزشکی خانواده در جهت ارتقای پزشکان عمومی به متخصصان بالینی پزشکی خانواده تکاملی چشمگیر پدید آمده است.
در رابطه با کشورهای موفق در اجرای طرح پزشک خانواده می‌توان گفت که کشور آمریکا و آلمان دارای بهترین برنامه‌های پزشک خانواده هستند. بر اساس بررسی‌هایی که سازمان بهداشت جهانی در سال 2004 در آﻣﺮﻳﻜﺎ انجام داد، 93درصد ﺑﻴﻤﺎران از ﮔﻮش‌دادن ﭘﺰﺷﻜﺎن ﺑﻪ ﻣﺴﺎئل و ﻣﺸﻜﻼت آﻧﺎن، 68درصد آﻧﺎن از اﻣﻜﺎن ﻣﺴﺎﻋﺪت ﭘﺰﺷﻜﺎن ﺧﺎﻧﻮاده در ﻫﻤﻪ ﻣﺸﻜﻼت ﺑﻴﻤﺎران و 97درصد آﻧﺎن از ﺻﺪاﻗﺖ و ﻫﻤﺪﻟﻲ ﭘﺰﺷﻜﺎن ﺧﺎﻧﻮاده رﺿﺎﻳﺖ داﺷﺘﻨﺪ. همچنین دادهﻫﺎی ﻣﺮﺑﻮط ﺑﻪ اﺟﺮای ﭘﺰﺷﻚ ﺧﺎﻧﻮاده در اﻳﺎﻟﺖ ﻣﺘﺤﺪه آﻣﺮﻳﻜﺎ ﻧﺸﺎن ﻣﻲدﻫﺪ ﻛﻪ ﺑﻪﻃﻮر ﻣﺘﻮﺳﻂ ﺑﻴﺶ از 60درصد از ﻣﻨﺎﺑﻊ ﻋﻤﻮﻣﻲ ﺑﺮای ﻣﺮاﻗﺒﺖ از ﺑﻴﻤﺎریﻫﺎی ﻣﺰﻣﻦ ﺑﻪ ﭘﺰﺷﻜﺎن ﺧﺎﻧﻮاده و ﻋﻤﻮﻣﻲ اﺧﺘﺼﺎص ﻣﻲﻳﺎﺑﺪ. نتایج اﻳﻦ ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ همچنین نشان می‌دهد که در آمریکا از ﻛﻞ ﭘﺰﺷﻜﺎن ﻫﻤﻜﺎریﻛﻨﻨﺪه ﺑﺎ ﻃﺮح ﭘﺰﺷﻚ ﺧﺎﻧﻮاده 12درصد ﻣﺘﺨﺼﺺ ﭘﺰﺷﻚ ﺧﺎﻧﻮاده، 13درصد ﻣﺘﺨﺼﺺ داﺧﻠﻲ، 4.5درصد ﻣﺘﺨﺼﺺ زﻧﺎن و زاﻳﻤﺎن، 3درصد ﺟﺮاح ﻋﻤﻮﻣﻲ و 58درصد ﺑﻘﻴﻪ را ﭘﺰﺷﻜﺎن ﻋﻤﻮﻣﻲ و ﺳﺎﻳﺮ ﺗﺨﺼﺺﻫﺎ ﺗﺸﻜﻴﻞ ﻣﻲدادﻧﺪ. در ﺣﺎﻟﻲﻛﻪ مطالعات داخلی در ایران نشان می‌دهد در حال ﺣﺎﺿﺮ اغلب ﭘﺰﺷﻜﺎن ﺧﺎﻧﻮاده را ﭘﺰﺷﻜﺎن ﻋﻤﻮﻣﻲ ﺗﺸﻜﻴﻞ می‌دهند.
چالش‌های پزشک خانواده در ایران
محتوای اجرای طرح پزشک خانواده یا پزشکی خانواده، طرح سلامت بخش یا برنامه سلامت خانواده یا هر نام دیگری که بر آن بگذارند، با تفاوت‌هایی در تیم خدمت‌دهنده و برخی جزئیات، یکی است. درنهایت با اجرای کامل این برنامه در سال‌های آینده قرار است مردم برای دریافت خدمات سلامت از یک مسیر تعریف‌شده و تحت نظر یک تیم مشخص اقدام کنند تا از حمایت‌های دولتی برخوردار باشند و اگر به طور مستقیم به پزشک متخصص مراجعه کنند، هزینه آن را باید خودشان پرداخت کنند و پوشش‌های بیمه‌ای آنها محدود می‌شود.
اجرای این برنامه، همان‌طور که محمد رئیس‌زاده، رئیس سازمان نظام پزشکی، نیز معتقد است برای کشور لازم است و اگر درست اجرا شود و ناقص و شعاری نباشد، می‌تواند به تقویت نظام پیشگیری، کاهش بیماری‌ها و کاهش هزینه‌های سلامت منجر شود. گرچه به گفته او، اجرای شعاری و ناقص این برنامه آسیب‌های زیادی به کشور وارد می‌کند و اجرا نکردن آن را بهتر از اجرای ناقص و بدون در نظر گرفتن نظرات صاحب‌نظران می‌داند.
اما به نظر می‌رسد اجرای این برنامه با مخالفت‌ها و چالش‌های زیادی روبه‌رو شود. اولین چالش این طرح پذیرش مردم است، زیرا دسترسی مستقیم مردم به پزشک متخصص را تا حدی محدود، سخت یا گران می‌کند، در حالی که بسیاری از مردم طبق یک عادت و فرهنگ دیرینه علاقه دارند هر زمان که بیمار شدند، به هر پزشکی که خواستند مراجعه کنند. چالش بعدی مقاومت پزشکان به‌خصوص پزشکان متخصص و فعالان بخش خصوصی است که نگران کاهش درآمد و بیماران خود هستند، به ویژه آنکه در تمام این سال‌ها نقش و جایگاه بخش خصوصی و مطب‌ها در این برنامه ملی به‌درستی تعریف نشده و با ابهام همراه بوده است. هر چه هست برنامه پزشکی خانواده با گذشت دو دهه هنوز بلاتکلیف است و تجربه‌های موجود در کشور پیرامون این برنامه و تحلیل ابعاد نظری آن در قالب مطالعات مختلف نشان می‌دهد که استقرار این طرح در کشور تاکنون دستاورد قابل توجهی در پی نداشته است و آنگونه که کارشناسان این حوزه در اظهارنظرهایی پراکنده می‌گویند علت اصلی این ناکامی‌ها، ضعف در طراحی مدل اجرایی پزشک خانواده است.
